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郝万山:细解大青龙

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澳门太阳集团2007 com,大青龙汤

  大青龙汤适应证的最主要的特点是不汗出而烦躁,即郁热扰心,它是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子。郝万山教授在讲述大青龙汤适应症、方义、用法之余,强调了在服用大青龙汤的过程中一定要注意其用法。

  先看第38条,太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。这里的厥逆就是指手足厥冷,《伤寒论》中的厥逆,作为一种症状,就是指手脚发凉,手足厥冷。这里的筋惕肉瞤,惕是动的意思,瞤也是动的意思。瞤的本来意思是眼睑跳动,《说文解字》,瞤,目动也,就是眼睑跳动。

  在这里,筋惕肉瞤,引申为全身肌肉的不自主的跳动,此为逆也,逆者,错也,误也。你看这条有两个逆,前面的厥逆是手脚发凉,后面的此为逆也,逆是错的意思,误的意思。这是38条。

  39条,伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤主之。我们为什么把这两条联合起来看呢,就是这两条的开头,太阳中风,脉浮紧,中风应当浮缓吗,它却是脉浮紧,39条原文的开头,伤寒脉浮缓伤寒应当脉浮紧,它却是脉浮缓。怎么解释这个问题,历来是伤寒学者争论的一个焦点。明代的方有执,他根据《伤寒例》中的话,根据孙思邈所说的话,提出了这样的观点,《伤寒例》说过这样的话,风则伤卫,寒则伤营,孙思邈对这一段话,又进一步加以引申发挥,

  到了方有执呢,则说风则伤卫,是桂枝汤证;寒则伤营,是麻黄汤证;风寒同伤营卫是大青龙汤证。 也就是说,风伤卫,寒伤营,风寒同病大青龙。这是后世医家把这话都习惯了,风伤卫,寒伤营,风寒同病大青龙,成了顺口溜了,意思是说,风为阳邪,卫为阳气,同气相求,风邪容易伤卫阳;寒为阴邪,营为阴气,同气相求,寒邪容易伤营;如果既有风伤卫的表现,这就是风寒同伤营卫,也就是大青龙汤的适应证。

  如果用这个观点来解释38条和39条开头的那段话,太阳中风是风伤卫,脉浮紧是寒伤营,39条伤寒是寒伤营,脉浮缓是风伤卫,似乎是天衣无缝,恰如其分。而且方有执打乱了《伤寒论》原书太阳病上中下三篇的原文次序,他把所有的风伤卫和桂枝汤,以及桂枝汤的加减方相关的这些方证,叫做太阳上篇;把和麻黄汤、麻黄汤的加减应用和伤寒有关的方证,归纳为一篇叫做太阳中篇;把和大青龙相关的这些方证,归纳为一篇叫做太阳下篇,所以方有执不仅把风伤卫、寒伤营,风寒同病大青龙这种学术观点明确地提出来,而且用这种观点重新整理,划分太阳病三篇的原文。这就是在《伤寒论》的学术史上有名的三纲鼎立学说。方有执倡导于前,喻嘉言附和于后,然后有一大群学者跟着支持这种学派。

  可是我们今天来看,这种说法和临床实际,是不是相符合。我们在讲太阳中风证的时候,我们说风阳伤卫阳,卫外失司,风主疏泄,使营阴外越而为汗,汗出伤营,怎么能说风阳之邪只伤卫而不伤营呢?说它是卫强营弱,营怎么弱的啊,风邪伤营阴造成的,汗出伤营造成的,所以太阳中风证不仅仅是风伤卫,风邪也不单纯是伤卫,也伤营。 对太阳伤寒来说,我们说寒为阴邪,最容易伤阳气,怎么能不伤卫阳呢?寒为阴邪,寒邪闭表,卫闭营郁,外闭卫阳,内郁营血,外闭卫阳导致了无汗、发热,内郁营血,寒主凝滞,寒主收引,使气血涩滞,经脉拘挛,而出现了全身的疼痛,所以寒既伤卫阳,也伤营阴,因此我们今天不再提倡风伤卫,寒伤营的这个学说了。

  我们刘老师是这么说的,说第38条太阳中风,你把这中风看成是伤寒的互词。我们也不说是张仲景写错了,或者是别人抄错了,它就是这样子,你就不要去纠缠它是中风还是伤寒了,看成是伤寒的互词就可以了。互词,中风是伤寒,伤寒是中风,这就是互词,你就把它看成是伤寒就行了,重点是看它的症状表现,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出,这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征,所以它就是伤寒。

  下面一个最关键的症状,不汗出而烦躁,不汗出是寒邪闭表的特征,烦躁是寒邪闭表,阳郁化热,郁热扰心。所以不汗出而烦躁的,这个而是表因果的,和麻黄汤证的那个无汗而喘的而意思是一样的,因为不汗出才导致了阳气内郁,阳郁的结果,郁而化热,郁热扰心,才出现了烦躁。 所以,大青龙汤适应证的最主要的特点就是不汗出而烦躁。

  如果热在胃的话会出现口渴,现在它没有提口渴的事情,热不在胃;热在肺的话它会出现喘,现在没有出现咳喘,所以热不在肺。 应该说热弥散在体内,还没有固定到一个脏器。

  如果说影响了脏器的话,主要是郁热扰心,所以热弥散在体内。这正像一个房间,把门窗紧闭着,房间有许多人,甚至还开头暖气,温度就会逐渐逐渐升高,你说人个热在什么地方?整个房间都是热的,这种情况怎么降温呢?开窗户通风。所以不汗出而烦躁,阳气郁在体内化热,热邪弥散周身,所以治疗这种热只能是发汗,用大青龙汤来治疗。 大青龙汤这张方子,是《伤寒论》中发汗力量最强的,麻黄用了六两,是麻黄汤中麻黄剂量的一倍。因为这个证候,寒邪闭郁比较严重,不重用麻黄就不足以开表发汗,所以要重用麻黄。可是在里已经有了里热,所以要加石膏。

  我在这里顺便要说,汉代一两等于多少克?等于15.625克,汉代的一两等于现在的15.625克,汉代的一斤等于现在的250克,怎么知道的,看文物啊。

  我们北京历史博物馆就藏着一个汉代的铜权,那是张仲景在世的时候,当时汉代的国家的农业部叫做司农铜权,按照当时的权的系列,它应当是重12斤,我们今天拿了一约,除以12,等于250克,所以汉代的一斤就是250克,汉代的斤和两的进位是16进制,16两等于斤,所以它的一两等于15.625克,我们为了换算方便,就是汉代的一两是15克。

  我们看服法,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗,是三次治疗量,吃了一次以后,出了汗,后面的药就不要吃了,这样的话,麻黄用了六两,一次的量是多少呢?30克,麻黄一次的量是30克,桂枝用了二两,一次的量是10克,甘草二两,一次的量是10克,杏仁40枚,我上午说了10枚杏仁大约是4克,现在40枚大约是16克,16除以3,5克的杏仁,生姜3两,一次15克,一次治疗量是15克,大枣10枚,这是三次量,一次量大概是枚吧,石膏如鸡子大。

  我们今天的杂交鸡的鸡蛋很大,有的大的鸡蛋有60克左右,汉代没有杂交鸡,鸡蛋都是那小小的笨蛋,苯鸡的蛋,土鸡的蛋,在台湾叫土鸡,在我们大陆叫笨鸡,笨鸡下的蛋就叫笨蛋。这个笨蛋很小,一个也就30克左右,所以这里的石膏用的量并不大,大一块儿石膏,也就是三四十克吧,分三次来吃,那一次就10克左右,石膏用的量不多,麻黄的量远远大于石膏的量,所以它是以寒邪闭郁肌表为主,寒大于热,加一点石膏来清里热。这个方子的特点就是重用麻黄,启闭发汗;轻用石膏,兼清里热,这是它的特点,治疗不汗出而烦躁。

  我们看大青龙汤方后这段话,上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,内诸药,去滓,取微似汗。即使这样大剂量的麻黄,也还是要求取微似汗,是发汗的一个基本要求。汗出多者,温粉扑之。如果出的汗太多的话,用温粉扑在身上止汗。 温粉是什么东西?首先我们谈粉是什么东西。西汉刘熙有一本书叫《释名》,他怎么解释这个粉字呢?粉,分也,研米使分散也。这个粉字,本身就是米字多了一个分字,本身就是米字多了一个分字,就是把米研散了,分开了,这就叫粉,这就是粉字的意义。

  所以明朝的梅膺祚,著有一个《字汇》,他说,粉,米细末。但是我研究《伤寒论》文字的时候,我从来不引晋朝以后的字书。一个汉代的著作,引后人的字书、工具书,那是不行的,你不能说《伤寒论》里的字怎么讲,我去查《新华字典》,那绝对是不准确的。所以我们,你看我过去引过《说文》,就是《说文解字》,是东汉许慎的,我引过《方言》,《方言》是西汉杨雄的,我这里引《释名》,是西汉刘熙的,都是引汉代或以前的字书,来解释张仲景的东西,不能引后世的。所以明代的梅膺祚的《字汇》,虽然解释得很好,粉,米细末,这是明代梅膺祚的《字汇》,但是我不以它为据,我以西汉刘熙的《释名》为依据,所以这个粉字就是米细末。

  我们再看看《说文解字》怎么说的,《说文解字》是东汉许慎的,他说粉,所以傅面者也。他写完这句话之后,我们确实感到了莫名其妙,傅和敷是一个意思,就是外敷的敷。粉,用之来敷面,往脸上抹,很容易我们读完这句话会这么理解。清代的段玉裁有一段注,小俆曰古敷面亦用米粉,这就清楚了用的是米粉。古代没有什么化妆品,为了漂亮拿米面往脸上抹,我们看完许慎的这句话,很容易这么理解,接着段玉裁引了小俆,就是宋朝初年的俆铉校《说文》,俆锴作传中的俆锴,叫小俆,段玉裁引的是小俆的话,说古敷面亦用米粉,这是小俆的话,段玉裁接着说了,许所云面者,许慎所说的面,凡外曰面,这我们就明白了,许慎说的敷面不是指的敷脸,面是指体表,就是说古代有这样的习惯,用米粉抹在体表起爽身止汗的作用,有这样的习惯,还有没有书证呢?有,《后汉书》和《三国志》都有华佗传,华佗传就有这样的话,说体有不适,身体有不舒服的时候,起作一禽之戏,华佗不是倡导五禽戏吗,身体不舒服,起作一禽之戏,怡而汗出,心情非常轻松的,非常愉快的出了汗,因以着粉,然后呢在他的身上抹一点米面,起爽身止汗的作用。

  所以这个粉没有别的,就是米粉,后面我们还会提到这个问题。为什么叫温粉呢?炒热的米粉。你想想,这是一个寒邪闭表,阳郁化热的证候,用了辛温发汗的药以后,出了大量的汗,你这时候怕出汗太多,古代又没有输液的技术,出汗太多,或伤阳、或耗液、或亡阴失水啊,那个时候怎么办呢,得止汗呢,汗出不止,古人就想到了用炒热的米粉敷在体表,把汗孔一堵,起到爽身止汗的作用,这是没有办法的一种办法。为什么不用凉米粉,冰凉的米粉,本来是寒邪闭表,刚出了一身的热汗,冰凉的米粉一抹,冰凉的米粉就把余寒给闭住了,所以他用炒热的米粉,想的非常周到。

  接着往下看,一服汗者,停后服,只要吃了一次药就出了汗了,后面一定不要再吃了。若复服,如果要再吃的话,汗多亡阳,出汗太多就会亡阳,《伤寒论》的亡字就是伤的意思,和我们现在所说的在中医基础中学的亡阳的含义不一样。《伤寒论》中的亡,就是失的意思,亡羊补牢,就是把羊给丢了,这个亡阳,阳气的阳,就是指阳气的丢失,阳气的损失。所以阳气损伤以后,遂虚恶风,是表阳不足,温煦失司的表现。

  烦躁不得眠不是热扰心神所造成的,而是真阳虚衰,弱阳和盛阴勉强相争,争而不胜的一种表现。严格的说,这里的烦躁指的是肢体躁动不宁,这种躁动不宁是由于弱阳勉强和阴寒相争,因为人体的阳气虚了之后,阴寒自然就盛,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜,它战胜不阴寒邪气,争而不胜时人体就会出现躁动不宁。像我们见到的那个休克前期的躁动,我们在座的有的在临床上干了好多年,休克前期,血压下降,人就会躁动不安,像肝昏迷早期的躁动,像肺心脑病昏迷的躁动,像糖尿病酮中毒昏迷前期的那种躁动,多属于阴盛则躁的范畴,甚至发展到撮空理线,循衣摸床。你问他在找什么,他不自知,不能回答你的问话。

  大青龙汤适应证的本证,是阳郁化热,郁热扰心,因烦而躁。因为他心烦才肢体躁动,他知道,而这种情况是真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,人体出现的这种躁动不宁而不自知。问他为什么这么躁动,他不知道。他也不知道心烦,就是一种躁动。所以后人说,阴盛则躁,阳胜则烦,这里的阴和阳都是指的邪气,阳盛,阳热盛就烦。大青龙汤就是这样,阳热内盛,郁热扰心,因烦而躁。阴盛则躁是阳气衰亡了,阴寒邪气盛了,正邪相争,正不胜邪的时候,出现了这种肢体躁动不宁而不自知,这两种情况在临床上必须鉴别清楚。

  大青龙汤适应证这条就提示了鉴别大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子,在临床上应用的时候,一定要得汗后止服,如果说出了一次汗,发现烧退了一点,过了一段时间以后呢,又出现了发热、烦躁,即使这样,你也不要再用。如果再用,就会有不良的后果。

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